Несколько месяцев назад один из ведущих экспертов по прививкам, американский врач Пол Офит, назвал прогнозы о начале массовой вакцинации против коронавируса ранее чем полтора-два года «абсурдно оптимистичными». Однако клинические исследования первых вакцин уже начались, в том числе, в России: их вовсю тестируют на добровольцах, а китайскую векторную вакцину Ad5-nCoV одобрили для вакцинации военных! Чем грозит подобная спешка и не скажется ли она на качестве кандидатов на роль панацеи против «чумы XXI века»?

Мы привыкли, что процесс разработки вакцины от идеи до массовых прививок занимает не один год, и каждый препарат проходит несколько стадий исследований (тестирование в лаборатории, на животных, три фазы клинических исследований на людях), участие в которых принимают от 10 000 до 50 000 человек. Кажется естественным, что такие исследования длятся годами. Фактически история вакцинации [1] не знает примеров, когда вакцину от абсолютно нового возбудителя приходилось бы разрабатывать в условиях пандемии и быстрого распространения инфекции. А если прибавить сюда современные технологии, когда геном вируса расшифровали за считанные недели, ситуация становится и вовсе уникальной. Поэтому нет большого смысла «примерять» сроки создания уже существующих вакцин (рис. 1) к коронавирусным.Комплекс маркетинговых задач, которые мы можем выполнить, включает рекламу, исследования, PR и благотворительную деятельности от имени заказчика. Мы осуществляем организацию участия компании в выставках, брендинг и продвижение услуг, а так же стратегический маркетинг. Мы относим себя к числу универсальных компаний, выполняющих широкий спектр маркетинговых задач.

Рейтинг был составлен по отзывам клиентов о качестве работы маркетингового агентства. Чем больше рекомендаций, тем выше наша позиция в списке. Информация обновляется ежедневно и зависит от новых отзывов от компаний.

Наша компания уже 16 лет успешно развивается на рынке. Мы работаем со многими крупными компании из сферы IT, дизайна, образования. Это полный спектр услуг в сфере управления и продвижения торговыми брендами. Мы — профессиональная команда представителей и менеджеров во всех ключевых регионах России.

Эпидемии диктуют свои правила, и не только коронавирус заставлял ускоряться с вакцинами: например, на разработку и исследования оральной полиовакцины (ОПВ) [2] в СССР ушло менее двух лет*.И это не единственный пример: живая векторная вакцина против лихорадки Эбола от компании MSD (Merck, Sharp and Dohme) Ervebo тоже прошла этот путь довольно быстро: с 2013 года, когда был произведен первый лот для клинических исследований, до регистрации в 2019 году [5], [6]. Причем массово прививать ею начали еще до официальной регистрации.Однако даже если вакцина успешно прошла все исследования в обычные сроки, это не гарантирует ей безмятежной судьбы. Многие помнят отзыв вакцины против ротавируса Rotashield из-за сообщений о 15 случаях инвагинации кишечника у привитых**.

В истории вакцинации были и другие неудачи:

• В 1967 году (через 4 года после регистрации) из-за неэффективности отозвали инактивированную вакцину против кори [7].
• Несмотря на успешные долицензионные клинические исследования, в 2017 году случился скандал с живой вакциной против лихорадки денге Dengvaxia (Sanofi). Примерно через год после начала массовой вакцинации школьников на Филиппинах поступили данные, что более 10 участников клинических исследований госпитализированы с тяжелым течением болезни. В этой истории есть кое-что, о чем редко упоминают: Филиппины были не единственной страной, в которой стартовала кампания по массовой вакцинации против денге, — Dengvaxia также прививали в Бразилии, но там кампания прошла спокойно.
• Неудачными оказались и исследования инактивированной вакцины против респираторно-синцитиального вируса (RSV): 80% привитых в ходе тестов детей переболели RSV в тяжелой форме, двое умерли, при этом в контрольной группе тяжелые случаи наблюдались лишь у 5% , [8]***.

Короче говоря, от проколов не застрахован никто, поэтому сейчас многих волнует вопрос, не скажется ли беспрецедентная гонка в разработке вакцин против SARS-CoV-2 на их безопасности. Масла в огонь подливает ВОЗ, которая стремится упростить разработку и дает зеленый цвет контрольным исследованиям, когда привитых добровольцев заражают коронавирусом, чтобы ускорить процесс тестирования и приблизить начало массовых прививок.

Адекватно ли это сложившейся ситуации (коронавирус все-таки не чума и не лихорадка Эбола) и не обернутся ли «упрощения» боком? Этот вопрос я задала Представительству ВОЗ в РФ. Во Всемирной организации здравоохранения считают, что ничего подобного не произойдет, а разработке поможет беспрецедентное международное сотрудничество:«Международная инициатива ACT Accelerator дает возможность ученым, врачам, финансовым организациям и производителям со всего мира сотрудничать и делиться данными. Это ускорит разработку вакцины, поскольку позволяет использовать разные совместные стратегии:

• Общая контрольная группа для нескольких вакцин-кандидатов даст возможность избежать лишних временных и финансовых затрат для каждой отдельной исследовательской группы при проведении собственных исследований.
• Международное рандомизированное исследование нескольких вакцин-кандидатов обеспечит быструю, гибкую и одновременную оценку их рисков и преимуществ.
• Параллельные клинические исследования — одновременные доклинические и ограниченные клинические исследования вакцин, проходящие сразу в нескольких исследовательских центрах, — сэкономят время и помогут организовать процессы так, чтобы ни один из необходимых этапов не был пропущен. Сейчас на разных стадиях разработки и тестирования находятся более 150 вакцин-кандидатов, некоторые из них в итоге отсеются, однако это не повлияет на сроки разработки остальных.
• Контрольные исследования на людях. Исследования, при которых здоровых добровольцев намеренно инфицируют вирусом, дают много преимуществ. Они могут не только значительно сократить время разработки вакцин против COVID-19, но и повысить вероятность того, что эти вакцины будут более эффективными. Такие исследования необходимо проводить в соответствии с самыми высокими научными и этическими стандартами (недавно ВОЗ опубликовала руководство с ключевыми критериями их проведения) и включить в более широкие исследовательские программы — это обеспечит более точную оценку безопасности и эффективности тестируемых вакцин.

В целом, ускоренная разработка не означает экономии в отношении безопасности и/или эффективности: каждая вакцина-кандидат будет оцениваться с использованием строгих критериев, установленных ВОЗ; к каждой будут применяться высокие стандарты и правила, касающиеся любой вакцины, одобренной для использования национальными и международными регулирующими органами».

Страшное слово «вакцина»

Каждую неделю перечень разрабатываемых вакцин от COVID-19 на сайте ВОЗ пополняется новыми кандидатами (рис. 2) [10]. В разработке используются разные технологии, и Всемирная организация здравоохранения планирует потратить 18,1 млрд долларов на закупку 2 млрд доз разных видов вакцин, «чтобы все имели возможность получить необходимые дозы» (а не только жители стран-разработчиков).

Практически все прототипы уже находятся на тех или иных фазах исследований, а китайскую векторную вакцину от CanSino Biologics недавно одобрили для вакцинации китайских военных. В стадии исследований на добровольцах находятся более 20 вакцин:
–мРНК-вакцина американской компании Moderna (идет III фаза на 30 000 добровольцах, которая была отложена до 27.07.2020 из-за внесения изменений в протокол);
–ДНК-вакцина от Inovio (закончена I фаза);
–инактивированная вакцина от Sinopharm (III фаза) и другие;
векторные вакцины от:
–НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н. Гамалеи (клинические исследования I/II фазы закончены, готовятся документы на временную регистрацию, исследования будут продолжаться);
–Центра вирусологии и биотехнологии «Вектор» (I/II фаза);
–University of Oxford и компании AstraZeneca (II фаза исследований в Великобритании и III — в Бразилии и Южной Африке).

Что это за вакцины?

ДНК- и РНК-вакцины
Вакцины на основе нуклеиновых кислот значительно отличаются от привычных нам живых или инактивированных, входящих в календарь профилактических прививок. Их изюминка в том, что они не содержат ни вируса, ни его белков — только участки нуклеиновой кислоты, кодирующие информацию о строении определенного белка (чаще всего белка вирусной оболочки), к которому необходимо вызвать иммунный ответ. Действующим веществом ДНК-вакцины является плазмида (небольшая, обычно кольцевая молекула ДНК грамотрицательных бактерий, неспособная к самостоятельной репликации в человеческих клетках), в которую встраивают нужные гены. В случае с SARS-CoV-2 чаще всего используют ген, кодирующий S-белок, из которого состоит «шипованная корона». Начинкой РНК-вакцины являются нити матричной РНК (нереплицирующаяся или самоамплифицирующаяся мРНК). Для более эффективного поглощения клеткой их «упаковывают» в липидную оболочку наночастиц. Вместе с вакциной нуклеиновые кислоты проникают в клетки и используют их ресурсы для синтеза копий нужного вирусного белка (рис. 3).

Миллионы этих безвредных белков попадают в кровоток, где их ждет встреча с иммунными клетками. Что происходит дальше и как именно формируется иммунная память, подробно показано в видео.

У вакцин на основе нуклеиновых кислот масса достоинств:

• они безопаснее живых и инактивированных, так как не содержат вирус или его белки;
• стимулируют оба вида иммунитета (клеточный и гуморальный);
• воздействуют на систему интерферонов через активацию интерферон-регуляторного фактора (ДНК-вакцины) [12] и выделение интерферона 1 типа (мРНК-вакцины) [13];
• дают широкие возможности для разных модификаций в процессе разработки, что позволяет регулировать их иммуногенность и безопасность;
• в отличие от вирусных векторов (речь о них пойдет ниже), к нуклеиновым кислотам исключен антивекторный иммунитет, который мог бы «перехватить» и нейтрализовать вакцину на полпути к клеткам [13], [14];
• вероятность интеграции в геном плазмидных ДНК-векторов крайне низка и гораздо меньше, чем вирусных [39].

У РНК-вакцин есть отдельные преимущества:

• матричная РНК не накапливается в организме, так как расщепляется специальными ферментами рибонуклеазами;
• эти вакцины просты в разработке, и их производство можно наладить довольно быстро [13], что наглядно удалось продемонстрировать сотрудникам американской биотехнологической компании Moderna — они наметили план разработки своей мРНК-вакцины всего через 48 часов после появления расшифровки генома SARS-CoV-2, а производство первой партии заняло 42 дня.

Недостатки у этих вакцин тоже имеются:

• Они не тестировались на больших количествах добровольцев — их профиль безопасности оценивался только у животных и нескольких сотен людей. Следовательно, вероятность развития редких, но серьезных, реакций (совершенно не обязательно смертельных****) на их введение в настоящий момент неизвестна.
• ДНК проникает в ядро клетки и потенциально может встроиться в геном (хотя и с очень небольшой вероятностью [39]), а насколько безопасной является трех-четырехнедельная экспрессия чужеродной генетической информации в организме, мало изучено. Кроме того, в некоторых исследованиях ДНК-вакцин фракции ДНК обнаруживали в разных органах, хотя и в незначительных количествах [12].
• ДНК может терять стабильность при хранении, а РНК — быстро разрушаться в клетках, поэтому на этапе разработки нужно исключить возникновение этих проблем.
• Несмотря на преимущества в плане безопасности, нуклеиновые вакцины менее иммуногены по сравнению с живыми, и не факт, что будут обеспечивать длительный иммунитет.
• Нуклеиновые кислоты кодируют образование белков, поэтому вакцины на их основе невозможно использовать против возбудителей с полисахаридной оболочкой (пневмококки, менингококки) [14].

Технологии производства нуклеиновых вакцин появились в начале 1990-х годов. И хотя до сих пор нет ни одной одобренной для людей ДНК- или РНК-вакцины, их используют в ветеринарии (ДНК-вакцина против вируса Зика для лошадей), а препараты на основе рекомбинантной плазмидной ДНК разрабатывают для генной терапии некоторых заболеваний (в том числе раковых) [14]. Поэтому нельзя сказать, что такие вакцины — нечто абсолютно новое и неизученное (рис. 3).

Векторные вакцины
Во многом они похожи на нуклеиновые, но, в отличие от них, уже используются для вакцинации людей против лихорадки Эбола. Такие вакцины от COVID-19 состоят из безопасного для человека вируса (вектора), в геном которого встроен ген SARS-CoV-2, кодирующий S-белок. Вместе с вакциной вектор попадает в кровоток, проникает в клетки и запускает синтез «начинки» (экспрессию белков) — тех самых шипиков оболочки коронавируса (рис. 4). Сам вектор обычно не воспроизводится, так как нужные для этого гены «отключены». Благодаря этому векторные вакцины являются довольно безопасными [11].Миллионы этих безвредных белков попадают в кровоток, где их ждет встреча с иммунными клетками. Что происходит дальше и как именно формируется иммунная память, подробно показано в видео.

Векторами могут служить разные вирусы (чаще всего аденовирусы, но иногда и вирусы кори, гриппа, везикулярного стоматита). Они хорошо справляются с этой ролью и неплохо изучены, так как их тестируют в качестве терапии против рака*****. Однако и у векторных вакцин есть недостатки: если вы уже встречались с векторным вирусом, ваши иммунные клетки быстро засекут бывших «знакомцев». Это может существенно снизить эффективность вакцинации и является довольно серьезной проблемой для производителей. Чтобы избежать подобных эксцессов, в роли вектора используют вирусы, которые либо вообще не циркулируют среди людей (например, аденовирус шимпанзе), либо крайне редки. Есть еще одно решение: использовать два разных вирусных вектора. Тем более что это позволяет увеличить длительность защиты за счет более эффективного формирования клеток памяти [15]. Данную технологию применяли специалисты НИИ им. Гамалеи при разработке вакцины против SARS-CoV-2 (рис. 5).

Векторные вакцины на основе реплицирующегося вируса
С ними немного сложнее, так как это конструкция два-в-одном: берут уже существующий живой вакцинный вирус (например, вирус гриппа или кори), в геном которого встраивают нужный ген SARS-CoV-2. В результате получается гибрид: вирион векторного вируса плюс ген белка оболочки коронавируса (рис. 4). Попадая в клетки, вектор начинает размножаться, поэтому теоретически такая вакцина должна убивать сразу двух зайцев: обеспечивать защиту против кори или гриппа и COVID-19.

Большое преимущество реплицирующихся векторов в том, что технология культивировани и свойства векторных вирусов известны, так как их годами используют для вакцинации. С другой стороны, вектор должен быть правильно «сконструирован», а иммунный ответ — формироваться к обеим его составляющим: не должно быть такого, что к одному из антигенов вакцины иммунитет будет менее стойким, чем ко второму.Векторный вирус не обязательно представляет собой гибрид — это может быть, к примеру, вакцинный вирус кори со встроенным геном, который срабатывает на промежуточном цикле, синтезируя нужный белок. В этом случае на выходе из клетки будут два «продукта»: вирусы кори и белки коронавируса.

Живые, инактивированные, вирусоподобные и белковые вакцины
Антигеном этих вакцин является либо вирион коронавируса (живой или инактивированный), либо вирусные белки, к которым формируется иммунный ответ (рис. 6).

Живая вакцина — самая трудоемкая и сложная в разработке, но при этом обеспечивающая наиболее эффективный и длительный иммунитет. Ее антигеном является живой аттенуированный (то есть ослабленный) штамм (рис. 6А). Получить его можно, ослабив исходный вирус таким образом, чтобы он стал безопасным для человека, но при этом обеспечивал иммунитет к оригиналу. Этот процесс требует многократного пассирования вируса в клеточных линиях, где ему «позволяют» размножаться и мутировать до тех пор, пока исследователи не получат штамм с нужными свойствами. Живой вакцинный вирус сохраняет способность к размножению, поэтому разработчикам необходимо убедиться, что он действительно безопасен для человека. О разработке живой вакцины против коронавируса заявили всего несколько производителей. Это неудивительно, так как работа над ней требует специализированной платформы и технологии быстрого культивирования вакцинного штамма. Вряд ли живая вакцина появится и будет зарегистрирована так же быстро, как РНК- или векторная.

Инактивированные вакцины тоже содержат исходный вирус, но с «подрезанными крылышками» — размножаться он не может, так как инактивирован («убит») нагреванием или дезинфицирующими средствами (рис. 6B).

Белковые субъединичные вакцины содержат только необходимые для стимуляции иммунитета вирусные белки (рис. 6C), которые сейчас чаще всего получают с помощью рекомбинантной экспрессии.

Вирусоподобные частицы (virus-like particles, VLP) — это вирион-пустышка без генетической «начинки», который сам по себе является антигеном (рис. 6D).Инактивированные, субъединичные и VLP-вакцины более безопасны, но менее эффективны, чем живые, поэтому ими обычно прививают несколько раз. Наиболее эффективна из них цельновирионная инактивированная, содержащая целый убитый вирус, но чем больше вирусных белков (пусть и инактивированных) поступает в организм, тем выше реактогенность.Производство и разработка этих вакцин требует соблюдения множества условий:

• необходимо заранее разработать технологию быстрого культивирования большого количества вируса и его очистки (чем качественнее очистка, тем ниже реактогенность);
• антигены таких вакцин представляют определенную опасность для персонала, которому приходится иметь дело с «диким» вирусом, поэтому на производстве должны быть лаборатории, обеспечивающие нужную степень защиты;
• состав вакцины должен учитывать слабые стороны антигена: чем меньше вирусных белков, тем слабее иммунный ответ и длительность защиты, поэтому в субъединичные белковые вакцины добавляют адъюванты, усиливающие иммунный ответ;
• инактивированные вакцины обычно прививают курсом из нескольких инъекций, и производство нужно организовать таким образом, чтобы к определенному сроку произвести необходимое количество доз.

Есть ли альтернативы?

В начале пандемии было много разговоров о том, что уберечь от SARS-CoV-2 (по крайней мере, в краткосрочной перспективе) могут старые-«добрые» живые вакцины: БЦЖ, противокоревая, ОПВ [16], а в Японии чудодейственную силу приписывали даже вакцинам против клещевого энцефалита [17] (хотя для этого не было никаких серьезных оснований). В общем, складывалось впечатление, что ученые хватались за любую соломинку и старались доказать ее эффективность.

Самые большие надежды возлагались на вакцину против туберкулеза — БЦЖ [18]. О ее влиянии на клеточный иммунитет и уменьшение смертности среди привитых младенцев известно довольно давно [19]. Также не секрет, что ее используют при лечении рака мочевого пузыря. Однако причем тут защита от коронавируса? Выдвигались разные аргументы. Например, разница в количестве смертельных исходов от COVID-19 в странах, где БЦЖ прививают (Япония, Бразилия), и там, где эту вакцину уже давно не используют для массовой вакцинации (США, Италия, Нидерланды) [20]. Действительно, весной 2020 года в Италии и США смертность была высокой, тогда как в Японии и Бразилии — на удивление низкой. Сейчас уже ясно, что младенческая вакцинация БЦЖ здесь ни при чем: в Бразилии (как, впрочем, и в нашей стране) не произошло никакого «коронавирусного» чуда, но тогда об этом еще никто не знал. Кроме того, некоторые надежды внушали данные по заболеваемости в Германии: в восточной части страны (бывшей ГДР, где БЦЖ прививали всем младенцам по примеру СССР) заболеваемость и смертность были значительно ниже, чем в западной (бывшей ФРГ).

Идея привлекательная, но не выдерживающая критики: БЦЖ дает разный по длительности иммунитет и в среднем защищает около 15 лет, поэтому никакого массового эффекта на взрослое население оказывать не может. И, если уж на то пошло, ее защитный эффект надо рассматривать на данных по заболеваемости и тяжести течения COVID-19 у детей, а эти показатели в странах, прививающих и не прививающих БЦЖ, низкие [21]. Мало того, в апреле 2020 года на сайте ВОЗ появилось объявление, что вакцинация БЦЖ для профилактики COVID-19 не рекомендована, так как нет доказательств ее эффективности. Подтверждают эту позицию и результаты когортного исследования SARS-CoV-2 Rates in BCG-Vaccinated and Unvaccinated Young Adults привитых и непривитых БЦЖ в Израиле, [22].

Сейчас идут исследования влияния младенческой вакцинации БЦЖ на смертность от COVID-19. Предварительные (и весьма обнадеживающие) данные были получены в нескольких городах Южной Америки. Однако есть нюанс: так как не существует единой общемировой системы учета смертности от коронавируса, непонятно, насколько оптимистична эта информация. Если в статистике учитываются только смерти, причиной которых стал непосредственно SARS-CoV-2, этим выводам грош цена. К тому же, если у БЦЖ действительно есть защитный эффект, он бы уже показал себя в Испании, где этой вакциной массово прививали до 1981 года.

То же самое касается противокоревой прививки... Да что там прививка — массовая вакцинация против кори началась в США только в 1968 году, и те, кто родился раньше, успел ею переболеть. Но получается, что именно люди, натренированные болезнью и имеющие стойкий иммунитет, находятся в группе наибольшего риска осложнений и летального исхода от коронавируса. Несомненно, живые вакцины стимулируют клеточный иммунитет и влияют на общую защищенность привитых от вирусных и некоторых бактериальных заболеваний (неспецифический защитный эффект), но это не длится годами!

Короче говоря, вряд ли эти вакцины защищают от заражения SARS-CoV или его тяжелого течения. Однако на этом «поле» есть еще один «игрок» — живая полиовакцина. Известно, что она стимулирует мощное выделение гамма-интерферона [23], который играет довольно важную роль в защите от вирусных инфекций. Как и БЦЖ, ОПВ «замечена» в снижении частоты некоторых бактериальных заболеваний, госпитализаций и смертности среди привитых ею младенцев [16], [24]. Мало того, введенная после рождения доза ОПВ даже снижает эффективность вакцинации БЦЖ! В общем, вакцина-«зверь», но поможет ли она против SARS-CoV-2?

Константин Чумаков (c которым на «Биомолекуле» недавно вышло интервью [3]), профессор Университета Джорджа Вашингтона и Мэрилендского университета, заместитель директора по науке в отделе вакцин FDA считает, что такое более чем возможно. Свое мнение он основывает на исследованиях ОПВ, проведенных его родителями Михаилом Чумаковым и Мариной Ворошиловой в 1970-х годах во время сезонных эпидемий гриппа: «...мои родители обнаружили, что (...) когда детей прививали этой вакциной, безопасный вакцинный вирус вытеснял все другие вирусы, которые обычно можно найти у здоровых детей. Самое интересное произошло в 1970 году, когда они провели клинические исследования на более чем 60 000 людей, и при этом выяснилось, что вакцина против полиомиелита защищает от гриппа лучше, чем противогриппозная вакцина. Примечательно, что моя мама была единственным в мире исследователем, который изучал этот эффект систематически» [26].

Звучит многообещающе, но проблема в том, что эти эксперименты были проведены 50 лет назад на взрослых, многие из которых не были привиты против полиовирусов в детстве или не переболели ими (массовое применение ОПВ в СССР началось в 1960 году). Сейчас ситуация абсолютно иная: подавляющее большинство взрослых во всем мире привиты полным курсом из 5–10 доз ОПВ, так что они надежно и, скорее всего, пожизненно защищены от полиовирусов. Это значит, что если привить ОПВ взрослым из групп риска, вакцинные вирусы будут нейтрализованы защитными антителами.

Однако в развитых странах мира ОПВ давно не используют, и многие молодые взрослые привиты инактивированной вакциной. Может быть, стоит привить ОПВ им? Тоже вряд ли — не факт, что и в этом случае ОПВ будет иметь эффект: полный курс ИПВ все-таки эффективен, поэтому вакцинные вирусы будут нейтрализованы уже существующими антителами. Мало того, здесь есть еще одна проблема: привитые живой полиовакциной выделяют мутировавшие в их организме вакцинные вирусы в окружающую среду. И случается, что они вновь обретают свойство вызывать параличи. Хотя опасности будут подвергаться не все, а только непривитые, частично привитые или по каким-либо причинам утратившие иммунитет после вакцинации (в том числе из-за трансплантации костного мозга или онкологических заболеваний [27]), перспектива появления на «чистых» территориях полиовирусов, произошедших от вакцинных, вряд ли приемлема.

И наконец главный вопрос: на каком основании мы сравниваем между собой сезонный грипп и SARS-CoV-2? Это абсолютно разные по своим свойствам вирусы, поэтому как бы заманчиво ни звучали результаты исследований Марины Ворошиловой, имеет ли смысл сильно обнадеживаться? Даже если ОПВ эффективна в краткосрочной перспективе (этот момент собираются исследовать в Институте вирусологии человека при Медицинской школе Мэриленда), что дадут эти несколько недель? Вряд ли неспецифический эффект будет настолько мощным, что полностью остановит передачу инфекции. Судя по всему, без специфической вакцины против SARS-CoV-2 обойтись не удастся.

Вакцины против коронавируса: безопасность и эффективность

Сказать, что в нашей стране настороженно относятся к прививкам — ничего не сказать! Минимум 20% населения и каждый пятый медицинский работник если не являются их противниками, то хотя бы считают, что «прививки — это небезопасно». Поэтому не удивительно, что в последние недели в соцсетях и СМИ поднялась огромная волна страха в отношении разрабатываемых вакцин: их называют «бомбой замедленного действия», советуют относиться с предельной осторожностью, почему-то сравнивают с вакциной против лихорадки денге (хотя это абсолютно другая история)... Складывается впечатление, что большинство обсуждающих надеются если и переболеть COVID-19, то бессимптомно. И мало кого волнует, что лечат его отнюдь не безопасными и далеко не всегда эффективными препаратами с большим количеством побочных эффектов, из которых аллергия, наверно, самый безобидный. Помните противомалярийные лекарства (гидроксихлорохин и хлорохин), которые сначала рассматривали как панацею [25]?

В середине июня их запретили использовать для лечения коронавируса в США из-за кардиотоксичности и негативного влияния на смертность [28]! А фавипиравир, азитромицин, антикоагулянты, моноклональные антитела, низкомолекулярные гепарины? Все они являются достаточно агрессивными медикаментами с серьезными нежелательными эффектами.

Фактически мы находимся в ситуации, когда «в полевых» условиях (то есть на пациентах) тестируют эффективность разных лекарственных препаратов — иного выхода нет. Пока нет... Только эффективная вакцина поможет вздохнуть спокойнее и более-менее вернуться к привычному ритму жизни. Но проблема в том, что многие боятся прививок больше чем лекарств, хотя для этого нет оснований. Чтобы доказать это, я собрала наиболее частые вопросы, касающиеся разрабатываемых вакцин против SARS-CoV-2, и постаралась ответить на них максимально объективно, а два особо каверзных задала к.ф.н., исполнительному директору ООО «ИФАРМА» Наталье Востоковой. Пожалуй, с них и начну.

Исследования

Анна Ремиш (АР): Многие боятся, что в условиях спешки вакцины против коронавируса не успеют как следует исследовать. Люди считают, что нельзя начинать массовую вакцинацию, не протестировав новую вакцину годами. Насколько обоснованы эти опасения и нужно ли, действительно, «придержать» новые вакцины, понаблюдав за привитыми добровольцами не менее года?

Наталья Востокова (НВ): Для оценки эффективности и безопасности вакцины против COVID-19 ВОЗ разработала руководство по проведению клинического исследования фазы III. Оно обязательно должно иметь двойной слепой плацебо-контролируемый дизайн. В качестве основной оценки (первичной конечной точки) используется частота случаев COVID-19 у добровольцев, получивших исследуемую вакцину или плацебо. Нужно понимать, что ни одна вакцина не может обладать 100%-ной эффективностью у всех людей, поэтому эффективность вакцинации оценивается по частоте снижения заболеваемости по сравнению с группой плацебо.В качестве базового параметра для статистической гипотезы исследования ВОЗ предлагает принять 50%-ную эффективность исследуемой вакцины. Для этого в исследование необходимо включить достаточное количество добровольцев, чтобы можно было зарегистрировать 150 случаев COVID-19. Это могут быть сотни и тысячи человек в зависимости от того, насколько быстро и широко распространяется заболевание. От этого же зависит и необходимая длительность наблюдения за участниками в исследовании******.

При включении достаточного количества добровольцев на фоне активного распространения инфекции трех-шести месяцев наблюдения будет достаточно для проведения оценки. Вакцина будет считаться эффективной, если у привитых участников заболеваемость COVID-19 будет наблюдаться в два раза реже, чем у непривитых, то есть из 150 заболевших соотношение добровольцев, получивших вакцину или плацебо, будет 50:100 (или менее). Конечно, все мы надеемся, что эффективная вакцина сможет полностью предотвратить передачу инфекции в обществе, и именно поэтому нужно, чтобы подавляющее большинство людей было привито, иначе даже эффективная вакцина не позволит достичь этой цели.

АР: Уместно ли с точки зрения безопасности вакцины сэкономить время, запустив испытания не друг за другом, а параллельно (например, исследования фазы II начать всего лишь на пару недель раньше фазы III)?

НВ: Цель фазы II — подобрать дозу и оптимальную схему вакцинации, которая позволит выработать стойкий иммунитет. Для этого оценивают разные параметры иммуногенности вакцины в определенные временные промежутки (в частности, как меняется титр антител со временем). Иммунная система разных людей по-разному отвечает на вакцинацию, поэтому дизайн исследования должен быть двойным слепым плацебо-контролируемым, чтобы отличить вариабельность иммунного ответа в рамках каждой схемы вакцинации от значимых различий между ними. Таким образом выбирают оптимальную схему для дальнейшего ее изучения в клиническом исследовании фазы III — ведь даже потенциально эффективная вакцина не будет работать, если доза и схема вакцинации подобраны неправильно. Такая предварительная оценка занимает от нескольких недель до нескольких месяцев и может начаться уже на этапе первого применения вакцины у добровольцев в рамках фазы I.

Что касается безопасности, то она оценивается на всех этапах клинической разработки вакцины и является ключевым фактором для принятия решений о ее дальнейшем изучении или регистрации. В рекомендациях ВОЗпо разработке вакцины против COVID-19 основным периодом сбора информации о побочных явлениях обозначены первые 14 дней после вакцинации. Oднако данные о безопасности собираются дольше — до 28 дней (Это минимальные сроки наблюдения — в НИИ им. Гамалеи собираются наблюдать за добровольцами полгода). При этом в оценке безопасности помимо возможных нежелательных реакцийважно изучить и риск непреднамеренного увеличения частоты возникновения или тяжести течения COVID-19 у привитых. Для такой оценки ВОЗ рекомендует использовать Независимый комитет по мониторингу данных, который на регулярной основе должен оценивать случаи COVID-19 у добровольцев, получивших исследуемую вакцину или плацебо.

«Скороспелая» разработка

Из-за крайне сжатых сроков у многих складывается впечатление, что вакцины появились слишком быстро. Однако чтобы делать выводы о скорости, необходимо хорошо разбираться в процессах разработки, проверки и производства, иначе эти рассуждения переходят в разряд досужих рассуждений, не имеющих под собой никакой серьезной основы.

Почему вакцины разработали так быстро?
Если в двух словах, то векторные и мРНК-вакцины, которые сейчас тестируют на добровольцах, требуют небольших временных затрат, так как их «начинкой» является геном (мРНК вообще считается одной из самых простых конструкций [30]). Производителю не нужно тратить время на получение вакцинного штамма, его ослабление, культивирование или инактивацию. Поэтому как только в январе 2020 года был расшифрован геном SARS-CoV-2, появилась возможность начать работу над этими вакцинами. Также на скорость влияет наличие у производителя «платформы». Например, в НИИ им. Гамалеи делают векторную вакцину на платформе, которая была использована для производства векторных вакцин против лихорадки Эбола и MERS. НИЦ полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова разрабатывает цельновирионную инактивированную вакцину, так как специализируется на производстве таких типов вакцин (вакцины против клещевого энцефалита и бешенства). И еще один немаловажный момент: в разработку вакцины против коронавируса инвестируется очень много денег, поэтому у многих производителей нет проблем с финансированием.

Будет ли массовая вакцинация осенью?
Несмотря на то, что в США надеются зарегистрировать мРНК-вакцину в конце 2020 года, в данный момент массовые прививки осенью и даже ранней зимой звучат слишком оптимистично. Производителям нужно не только успеть закончить все исследования на добровольцах и подготовить полный комплект документов для регистрации, но и произвести необходимое количество доз. А с этим проблемы: чтобы привить большинство населения России (про мир я даже не заикаюсь), необходимо минимум 100 миллионов доз. При этом производственные мощности отечественных фармкомпаний — 5–7 миллионов доз разных вакцин в месяц. К тому же нельзя перепрофилировать под коронавирус все производственные линии — мы останемся без прививок от других, более опасных заболеваний. Так что в перспективы скорой массовой вакцинации верится с трудом.

О возможных массовых прививках этой осенью заявил директор НИЦ эпидемиологии и микробиологии им Н.Ф. Гамалеи Александр Гинцбург. Однако клинические исследования вакцины НИЦ на добровольцах начались лишь в начале июня 2020 года и, судя по данным протокола, должны продлиться до конца декабря (в интервью Meduza Денис Логунов, замдиректора по научной работе НИЦ им. Н.Ф. Гамалеи, подтверждает эту информацию [31]), плюс время, необходимое на обработку данных... Однако жизнь вносит свои коррективы, и Институт уже готовит заявку на временную регистрацию вакцины, чтобы параллельно с проведением III фазы клинических исследований на 2000 добровольцах можно было прививать группы риска. По словам Министра здравоохранения РФ Михаила Мурашко, «...медицинские работники и учителя станут первыми, кому сделают прививки от коронавирусной инфекции препаратом, разработанным центром», при этом наблюдения за привитыми добровольцами продолжатся. III фаза клинических исследований препарата должна начаться в августе.

Несмотря на это, в заявлении Гинцбурга не было никакой конкретики — одни надежды: «Надеемся, что массовая вакцинация начнется ... в начале осени. Но, естественно, одномоментно все население не сможет получить эту вакцину. Будем считать в лучшем варианте, что это займет полгода–семь–восемь–девять месяцев». Если все пойдет по плану, производство вакцины в НИЦ планируют начать не ранее конца лета-2020, так что раньше 2021 года массовая вакцинация сотен тысяч россиян вряд ли возможна.

Есть еще один нюанс: в первую очередь многие вакцины будут одобрены для применения только у здоровых взрослых — клинические исследования на детях стартуют не раньше 2021 года. Есть еще один нюанс: в первую очередь многие вакцины будут одобрены для применения только у здоровых взрослых — клинические исследования на детях стартуют не раньше 2021 года.

Возможно ли, что новые вакцины будут опасны для привитых, как было с вакциной против лихорадки денге?
Мне кажется, историю с денге вспоминают для того, чтобы всех напугать, но я не стала бы ставить знак равенства между этими болезнями и вакцинами против них — они слишком разные. Лихорадка денге — очень распространенное заболевание и, в отличие от SARS-CoV-2, передается через укусы комаров. В той или иной форме ею ежегодно болеют сотни миллионов людей в мире, а смертность может достигать 2,5%. На данный момент против лихорадки денге существует только живая вакцина Dengvaxia от Sanofi. Прививают ее с девятилетнего возраста и лишь тем, кто уже переболел: у серопозитивных к денге эффективность вакцинации составляет 78,2%, у негативных — 52,5%.

Неболевшим прививки не делают, так как для лихорадки денге характерен феномен так называемого антителозависимого усиления инфекции (ADE). Касается он в первую очередь естественного заболевания: если человек перенес, например, 1 тип этого вируса, а потом заразился любым из трех других, есть риск, что болезнь будет протекать тяжелее. Но речь идет не о непременно тяжелой денге при повторном заболевании, а лишь о более высокой вероятности такого исхода.

Что касается утяжеления болезни и летальных исходов у привитых, то данные об их количестве разнятся в зависимости от источника: во время массовой вакцинации на Филиппинах и в Бразилии в системе по наблюдению за побочными эффектами Sanofi были сообщения о 51 смерти, в 15 из которых причиной была лихорадка денге. Рассмотрев 14 из них, Глобальный консультативный комитет ВОЗ по безопасности вакцин не смог установить причинно-следственную связь с вакциной, назвав эти случаи «неопределенными» [32]. Тем не менее некоторые СМИ упоминают о более чем 600 погибших привитых филиппинских детях — к сожалению, без ссылок на расследования или какие-либо другие факты, заслуживающие доверия. Тут конфликт: с одной стороны официальные данные, которые могут не отражать реальной ситуации, с другой — жадные до сенсации СМИ и врачи, видящие в любой проблеме у привитых «страшное влияние вакцины». Стоит ли безоговорочно верить любому из этих источников, каждый решает сам, но вот информация к размышлению:

• в 2017 году на Филиппинах было привито более 830 000 школьников (в Бразилии — 300 000), официально известно о 51 случае смерти у привитых (0,0061%), неофициально — о нескольких сотнях (0,075%) без установления причинно-следственных связей с вакцинацией;
• в 2019 году от лихорадки денге на Филиппинах погибло по крайней мере 765 человек (в основном детей 5–9 лет), в 2018-м жертв было больше — 1083 человека.

Теперь вернемся к коронавирусу и вакцинам против него. Во-первых, в данный момент нет точных сведений, что при COVID-19 у людей характерно антителозависимое усиление инфекции — есть косвенные признаки, которые могут свидетельствовать в его пользу, но в то же время они могут ничего не значить. На основании того, что известно сейчас, ADE при SARS-CoV-2 маловероятен, так как нет сообщений об утяжелении болезни пациентов, пролеченных сывороткой [33], [34], также не отмечалось усиления инфекции у макак, которых повторно заражали вирусом [35]. Во-вторых, разрабатываемые вакцины тестируют на животных на предмет утяжеления инфекции — если оно возникает, дальше доклинических исследований эта разработка не идет. В-третьих, для того и проводят клинические исследования на добровольцах, чтобы выяснить подобные аспекты. Подвох может быть в том, что ADE возникнет через несколько лет после выздоровления или вакцинации, но эта опасность в большей степени будет касаться переболевших, да и срок защиты прививки может быть короче этого времени, поэтому сейчас поводов для паники в отношении вакцин нет.

Какие проблемы могут возникнуть с этими вакцинами?
Пандемия серьезно ударила по мировой экономике и здравоохранению, поэтому на производителей вакцин может оказываться беспрецедентное политическое давление с целью ускорить разработку. Недавно был скандал, связанный с письмом главы Индийского совета по медицинским исследованиям (ICMR) Балрама Бхаргавы, адресованное 12 исследовательским центрам, отобранным для проведения исследований индийской вакцины Covaxin на добровольцах. Бхаргава поручил им ускорить процесс проверки (в том числе документов и разрешений), чтобы вакцина могла быть запущена 15 августа 2020 года. К нарушителям этих сроков пообещали отнестись «очень серьезно».

Научный мир Индии был в ярости: президент Индийской академии наук заявил СМИ, что сроки, озвученные ICMR, «неслыханны» и «обеспечат дурную славу» индийской фарминдустрии (которую и так постоянно критикуют). Позже ICMR оправдывались, что их «неправильно поняли»: 15 августа не было финальной датой, и, вообще, это было лишь попыткой сократить бумажную волокиту, а не сроки клинических исследований. Но, как говорится, осадок остался.

Не менее серьезные события происходят в США: во время празднования Дня независимости (4 июля) президент Трамп заявил, что вакцина будет готова «задолго до конца года». Однако глава FDA Стивен Хан менее оптимистичен: «Я не могу предсказать, когда она будет доступна», — сообщил он СМИ, добавив, что разработка и исследования будут основаны на «фактических данных и науке».

Кроме того, существует опасность, что об эффективности некоторых вакцин производители рапортуют не на основании наблюдений за заболеваемостью привитых, а по данным титров антител. Выше я упоминала, что нейтрализующие антитела не всегда являются доказательством эффективности — вакцина должна защищать привитых от заболевания, а не только обеспечивать высокий титр (кстати, низкий титр антител после вакцинации тоже не всегда говорит о потере защиты, так как не учитывает клеточный иммунитет). Тем не менее производители знают об этой проблеме. В интервью Meduza замдиректора по научной работе НИИ им. Гамалеи Денис Логунов заявил: «Мы проверяем разные антитела на разных тест-системах — IgG, ИФА на полноразмерный S-белок и на фрагмент S-белка (RBD-домен), титр вируснейтрализующих антител, Т-клеточный иммунный ответ в двух вариантах — лимфопролиферация CD4- и СD8-клеток и продукция ими гамма-интерферона». Сюда же я бы добавила неизвестную длительность защиты, которую будут обеспечивать вакцины (так как не известна длительность иммунитета после перенесенного COVID-19 и эффективность в защите против повторного заболевания, то точно такая же проблема существует и для переболевших), а также возможность бессимптомного носительства SARS-CoV-2 у некоторых привитых.

И наконец могут возникнуть трудности, связанные с производством необходимого количества доз, транспортировкой и хранением этих вакцин. Но если производство можно худо-бедно наладить, переориентировав несколько фармкомпаний мира только под эти препараты, то с транспортировкой и хранением может случиться провал. Если вакцина будет требовать, скажем, очень низких температур хранения, появится проблема с вакцинацией в жарком климате и странах/регионах мира, где нет постоянного электроснабжения. Это довольно серьезно: именно проблемы с электричеством, не позволяющие хранить вакцину против лихорадки Эбола при температурах от −60 до −80 °C, крайне затрудняют программу вакцинации в Демократической Республике Конго [36], в которой полыхает уже 11-я вспышка этой инфекции.

Зачем нужна вакцина, если коронавирус постоянно мутирует?
Честно говоря, непонятно, на каких основаниях диванные «вирусологи» считают SARS-CoV-2 «постоянно мутирующим». Возможно, они путают его свирусом гриппа, возможно — ищут «вескую причину», чтобы отказаться от прививок. В любом случае, мутации не являются чем-то особенным — они помогают возбудителям лучше приспосабливаться к меняющимся условиям окружающей среды, но это не обязательно влияет на эффективность вакцинации. Например, вирус кори, у которого насчитывается более 30 генотипов, уже более 50 лет прививают вакцинами на основе одного из шести полученных довольно-таки давно вакцинных штаммов (Edmonston-B, Schwarz, Edmonston-Zagreb, Moraten, Ленинград-16 и Шанхай-191). При этом антигенный состав вакцин против гриппа приходится менять каждый год.

Коронавирусы считаются относительно стабильными, и это дает надежду на разработку эффективной вакцины. Во время исследований штаммов SARS-CoV-2 весной 2020 года выяснилось, что в среднем для них характерны примерно 2 мутации в месяц. Это мало. Правда, в последнее время появляются данные, что, возможно, свойства вируса все-таки немного изменились, и он стал менее патогенным [37]. Однако у этой версии много противников: в июне 2020 года ВОЗ в лице руководителя по реагированию на COVID-19 Марии Ван Керхове назвала эти предположения «не подтвержденными научными данными». По ее словам, «нет никаких данных, свидетельствующих о том, что новый коронавирус значительно меняется, ни в отношении передачи, ни в степени тяжести заболевания». Этой же точки зрения придерживается Франсуа Баллу, профессор и директор Института генетики Лондонского университетского колледжа (UCL): «Генетический состав вирусной популяции фактически не сильно изменился с момента его появления». Ему вторят авторы препринта исследования Making sense of mutation: what D614G means for the COVID-19 pandemic remains unclear [38], которые изучили аминокислотную мутацию D614G S-белка коронавируса и считают, что «...глобальное распространения вируса с мутацией G614, приобретенной посредством естественного отбора или случайно, означает, что именно он и является пандемичным штаммом (...) Хотя мутация D614G находится во внешнем белкевируса, к которому формируется иммунитет, и теоретически может влиять на эффективность вакцинации, вероятность этого мала. D614G находится не в рецептор-связывающем домене (RBD) S-белка, а на границе раздела между отдельными протомерами-шипами, которые связывают их в единую форму на поверхности вириона с помощью водородных связей». В общем, делать окончательные выводы пока рано, но маловероятно, что SARS-CoV-2 в ближайшее время вдруг резко мутирует.

* * *

Подводя итог, хочу сказать: «Не читайте по утрам советских газет». Это сбережет нервы и избавит от лишних страхов. СМИ слишком падки на сенсации, поэтому публикуют много противоречивой и непроверенной информации. Сейчас даже среди экспертов ведутся постоянные споры, что уж говорить о журналистах! Конечно, то, что до сих пор нет ни одной одобренной для применения у людей РНК-вакцины, и вдруг ее разработали буквально за считанные месяцы, может внушать определенные опасения. Однако что в этом такого удивительного? Современные технологии и хорошее финансирование позволяют создать вакцину в сжатые сроки, поэтому не так важно, за сколько недель ее создали — важно, чтобы ее качественно исследовали на большом количестве добровольцев.

Требования к безопасности вакцин сейчас очень высокие — я не удивлюсь, если подтверждение о вакцинации будут требовать при пересечении границы или для работы в офисе. Так что на карту поставлен не только престиж фармкомпаний: ни производителям, ни регуляторам не выгодно начинать прививки непроверенной вакциной — это подорвет доверие к вакцинации, и так сильно пошатнувшееся из-за антипрививочного движения. Поэтому прежде, чем искать повод избежать прививок, взвесьте риски: вакцины не вызывают пневмонию или фиброз легких, они не кардиотоксичны, как противомалярийные препараты, и, боюсь, как бы в ближайшее время не выяснилось, что последствия для здоровья после перенесенного COVID-19 затмевают все страхи в отношении вакцин. В конце концов, предотвратить болезнь всегда надежнее, чем бороться с ее последствиями.