Анализы перед вакцинацией — очень непростая тема, которая вызывает множество споров. И это не удивительно, потому что когда дело касается прививок, хотелось бы держать ситуацию под контролем. Однако помогут ли в этом анализы, которые с недавних пор стали требовать по поводу и без, и справедливо ли отказываться от вакцинации, если врач не назначил вожделенные ОАК и ОАМ*?

Перестраховываться в нашей стране очень любят, и, судя по всему, считают, что результаты анализов гарантированно помогут понять, можно ли в данный момент прививать ребенка или нет. Хотя в большинстве случаев анализы перед прививкой (особенно, если она не является первой в жизни) не нужны.

Цитата: «Здоровому ребенку сдавать анализы на первом году жизни не надо вообще. Первый общий анализ крови можно сделать около года, чтобы проверить гемоглобин. На Западе этот анализ так и называется – anemia test, проводится он с первого года жизни, и это первое плановое взятие крови у большинства детей. Про анализы перед прививками на Западе даже и не слышали» (Федор Катасонов, врач-педиатр) [1].

Про страны Запада – сущая правда. Если посмотреть правила подготовки к прививкам, принятые (и практикующиеся), например, в США, боюсь, многие родители (в том числе и я) упадут в обморок, потому что американцы уверены, что «дети с легким недомоганием могут быть привиты в соответствии с графиком, даже если у них невысокая температура (ниже 101 F/38 С), насморк, кашель, средний отит и легкая диарея», потому что «вакцины не усугубляют легкое недомогание» [2]. Неужели коррумпированные чиновники (а также врачи и страховые компании) экономят на анализах, рискуя при этом здоровьем налогоплательщиков и их детей? Ну, вообще-то в Америке с налогоплательщиками шутки плохи, и данные рекомендации (их, кстати, придерживаются и в Европе) – дань статистическим наблюдениям и здравому смыслу (хотя, признаюсь честно: лично я не буду делать прививки во время даже «легкого» недомогания).

У нас же – иное дело: я обзвонила 10 московских медицинских центров и везде с меня пытались требовать анализы. Правда, когда я отвечала, что у меня их нет (и сдавать не планирую), в большинстве случаев в прививке не отказывали, но предупреждали, что «по анализу врач мог бы увидеть не болен ли ребенок, и есть ли у него предрасположенность к аллергии». Тем не менее, острое заболевание и так видно – анализ для этого не нужен. Если же возбудитель попал на слизистые оболочки сравнительно недавно и никаких симптомов еще нет, вполне возможно, что анализ не покажет ничего особенного (организм просто не успеет так быстро отреагировать: не зря у любого заболевания есть так называемый инкубационный период – несколько дней, когда человек уже может быть заразен, но у него нет никакой симптоматики (то есть иммунной реакции)), или же изменения будут очень незначительными и не превысят норму (поэтому неплохо бы знать «нормальные» показали, характерные именно для вашего ребенка).

В случае с «предсказыванием» аллергии врач оценивает общее количество эозинофилов** в крови, но даже, если оно выше нормы, это не означает, что
а) аллергическая реакция на прививку будет на самом деле,
б) перед прививкой надо принимать антигистаминные препараты, потому что смысла в них нет, и анафилактический шок они все равно не предотвратят.
В общем, если аллергическая настроенность есть, она — есть, и вряд ли ситуация изменится, скажем, через месяц.

Единственное, что говорит в пользу развернутого анализа крови перед первой прививкой (особенно если вакцина – живая) это желание исключить серьезные патологии: выраженное снижение иммунитета или некоторые заболевания (например, тяжелую анемию или нейтропению). Однако тяжелую анемию можно определить и без анализа (внешний вид, поведение, прибавки), а умеренная нейтропения противопоказанием к вакцинации не является [3].

Когда нельзя делать прививки?
Согласно Перечню противопоказаний к введению профилактических прививок, принятых в нашей стране, временными противопоказаниями являются:

• острые инфекционные и неинфекционные заболевания,
• обострение хронических заболеваний (в том числе и аллергических).

При этом, «плановые прививки проводятся через 2–4 недели после выздоровления или в период ремиссии. При нетяжелых ОРВИ, острых кишечных заболеваниях и др. прививки проводятся сразу после нормализации температуры».

Постоянные противопоказания:
Итак, если исключить беременность и иммунодефициты (которые не определяются по общему анализу крови), остаются:
• острая фаза заболевания,
• судороги (тем не менее, детей с контролируемой эпилепсией прививать разрешено, но только после того, как врач убедится в эффективности противосудорожной терапии [1]),
• тяжелая реакция на предыдущее введение этой же (!) вакцины,
• обострение (а не наличие) хронических инфекций,
• аллергические реакции на дрожжи (для рекомбинантных вакцин против гепатита В) и анафилактическая реакция на белок куриного яйца («Приорикс»).

Хоть одно из этих состояний требует проведения анализов крови и мочи?

Иммунодефициты
С ними сложнее, и они действительно могут стать причиной поствакцинальных осложнений (не путайте с поствакцинальными реакциями). Согласно официальным данным (Роспотребнадзор) в 2008 году на 40 миллионов вакцинаций было 624 подобных осложнения, то есть расчетный риск – 1 случай на 64 000 доз [5].

Можно ли определить или заподозрить иммунодефицит по клиническому анализу крови?
Нет, нельзя. Вообще, общий анализ потому и называется общим, что отражает состояние организма в целом. Теоретически человек может считаться больным, если у него повышено количество лейкоцитов, СОЭ, а также изменена лейкоцитарная формула (более 5% палочкоядерных нейтрофилов). Однако, необходимо учитывать, что общее количество лейкоцитов в крови может увеличиваться при стрессе, после приема пищи или после физической нагрузки***. Поэтому если у ребенка брали анализ что называется «с борьбой» (он плакал и вырывался), количество лейкоцитов может стать немного выше нормы, и врач должен интерпретировать это как признак воспаления, хотя ничего подобного нет и в помине, потому что если бы анализ брали в спокойной обстановке показатели были бы в пределах нормы. Кстати, из-за всех этих погрешностей верхняя граница нормы лейкоцитов в других странах обычно несколько выше, чем в России (именно по этой причине там редко требуют сдавать анализы натощак).

Повышение СОЭ (скорости оседания эритроцитов в крови) также является маркером воспаления. Однако, несмотря на широкую популярность, этот параметр считается устаревшим из-за своей низкой специфичности, ведь за его повышение могут отвечать многие факторы и далеко не всегда воспалительного характера.

Все это означает, что результаты анализа крови должен оценивать врач после осмотра ребенка и сбора анамнеза. И вы не поверите, но если осмотр противоречит результатам анализа, врач может попросить пересдать его или даже счесть небольшие отклонения от нормы погрешностью. В общем, для получения правильных результатов важно соблюдать рекомендованные правила подготовки к анализу, что с маленьким ребенком сделать достаточно сложно.

Снова возвращаемся к иммунодефицитным состояниям. Их определяют с помощью иммунограммы, более серьезного и дорогого анализа, при котором оценивают клеточный иммунитет, путем подсчета количества разных популяций и субпопуляций лимфоцитов**** (например, соотношение CD4/CD8). Кроме того, иммунограмма включает в себя еще и оценку гуморального иммунитета – уровень антител и цитокинов в крови. Анализировать иммунный статус рекомендуют детям, у которых каждый насморк заканчивается серьезным осложнением. Но в целом врожденные иммунодефициты очень редки и выявляются, как правило, в первые недели жизни ребенка.

Кому анализы необходимы?

Цитата: «Вакцины Календаря прививок применяются без предварительного проведения анализов (мочи, крови и пр.) и консультаций специалистов при соблюдении показаний и противопоказаний согласно инструкции к препарату. Детям с внутриутробной инфекцией следует провести клинический анализ крови перед прививками в 3-месячном возрасте» (В.К. Таточенко, Н.А. Озерецковский, А.М. Фёдоров. Справочник «Иммунопрофилактика – 2014», настольная книга грамотного педиатра).

Кроме того, если вы хотите прививать ребенка по индивидуальному графику, врач запросто может назначить вам кучу необоснованных анализов, включая иммунограмму (смысла в которой без клинической картины иммунодефицита нет никакого).

ЭЛИ-тесты
Особо тревожным (и платежеспособным) родителям, врачи могут рекомендовать сдать перед прививкой детскую панель ЭЛИ-Висцеро-Теста, утверждая, что эта технология способна помочь правильно выбрать время для вакцинации. Однако, кажется, это все-таки – очередная разводка на деньги.

К сожалению, лабораторно-диагностических методов, вообще не дающих ложных результатов, не существует. И ЭЛИ-Тесты не являются здесь исключением. Кроме человеческого фактора, технических сбоев и ошибок, «принципиально неустранимым фактором, влияющим на результаты ЭЛИ-Тестов, является то, что эти методы базируются на иммунохимических реакциях между антигеном и антителом. В то же время любые иммунохимические реакции являются вероятностными (стохастическими). Поэтому (…) будет иметь место некоторый разброс получаемых результатов между дублирующими реакциями» [6].

Мало того, показатели этого теста отражают только те патологические процессы, которые активны в данный момент времени, и не показывают то, что находится в стадии ремиссии. Поэтому они в первую очередь применяются для скриниговых обследований или для уточнения диагноза в сложных, клинически неясных случаях. При этом, заключение по результатам теста должен делать лечащий врач, знающий пациента (а не видящий его впервые в жизни), на основании сопоставления всех известных ему данных, включая другие анализы, что может изменить интерпретацию результата ЭЛИ-Теста.

В общем, вряд ли такие тесты могут заменить собой грамотный осмотр ребенка перед прививкой наблюдающего врача. Кстати, их результаты действительны всего 1 месяц, то есть их надо повторять перед каждой прививкой…

И самое главное, делать ЭЛИ-тест для получения «разрешения» на вакцинацию не имеет особого смысла, так как он нацелен на исследование аутоантигенов, при том, что причина поствакцинальных осложнений чаще всего лежит не аутоиммунопатологии, а в иммунодефицитности [4].

Цитата: «С помощью таких технологий иммунодефицитность выявить невозможно: взято всего 16 аутоантигенов, к которым исследуются антитела. Они не являются маркёрами состояния иммунной системы – это просто антитела к собственным белкам организма, которые встречаются у всех (или почти у всех) людей и, соответственно, значения реактивности можно сравнивать на широкой выборке пациентов. Насколько я поняла задумку авторов, если профиль аутореактивности претерпевает значительные изменения, значит, с иммунной системой что-то в данный момент происходит. Да, это логично. Однако что именно происходит, такой тест не покажет» (Аполлинария Боголюбова, молекулярный иммунолог).

В общем, с моей точки зрения, ЭЛИ-Тесты можно было бы назвать дорогостоящим аналогом анализа крови с лейкоцитарной формулой.

Что показывает общий анализ мочи
С анализом крови вроде разобрались. Переходим к общему анализу мочи. Он является одним из обязательных исследований, которое проводят при профилактических обследованиях, а также перед госпитализацией. С его помощью диагностируют заболевания почек, мочевого пузыря и предстательной железы; воспалительные процессы в почках (пиелонефрит), а также признаки некоторых других заболеваний (обнаружение в моче билирубина, кетона, глюкозы или нитритов указывает на изменения в других частях организма). Нужен ли анализ мочи для принятия решения о вакцинации при нормальном самочуствии ребенка – большой вопрос.

Что делать перед прививкой, чтобы снизить вероятность реакций?
• Итак, что бы там ни говорили американцы, на момент прививки ребенок должен быть здоров, у него должна быть нормальная температура и отсутствие каких-либо жалоб.

• Если ребенок ходит в детский сад, то лучше всего сделать небольшой перерыв, чтобы малыш посидел дома несколько дней: хотя бы пару дней до прививки и пару дней после нее. Также минимизируйте его контакты в это время (не ходите в гости, в кино или на какие-то мероприятия).

• Нежелательно делать прививки во время подъема заболеваемости (то есть в феврале-марте и осенью), а также в сильную жару или в мороз (то есть климатические условия должны быть привычными для малыша).

• Существует рекомендация не делать прививки, если у ребенка запор или несколько дней не было стула [7]. Считается, что неопорожненный кишечник может увеличивать риск осложнений.

• В день прививки лучше всего прийти и сделать только прививку, а не ходить по врачам для получения разрешения (это, вообще, надо делать заранее). Если около кабинета очередь, и у вас есть возможность не сидеть в коридоре, а погулять, то, естественно, лучше погулять (хотя это и не очень удобно, так как придется периодически «проверять» очередь, зато это гораздо безопаснее в плане подхватить инфекцию).

• Опять же для снижения вероятности ОРВИ имеет смысл промывать ребенку в поликлинике нос солевыми растворами каждые 15-20 минут.

• После прививки нельзя сразу же уезжать домой — необходимо посидеть или погулять рядом с поликлиникой 30 минут, так как при вакцинации возможны обмороки, а также тяжелые реакции немедленного типа (анафилактический шок). При любых признаках нестандартного поведения немедленно обращайтесь к врачу.

Вместо послесловия
«Осложнения, в отличие от прививочных реакций, представляют собой не столько проявление реактогенности препарата, сколько индивидуальную особенность системы иммунитета конкретного ребенка. Мечтой практикующих врачей остается некое массовое тестовое обследование, по результатам которого можно сказать: этому ребенку нельзя делать, например, прививку от кори, а этому — можно. К сожалению, многие родители убеждены в том, что такие анализы существуют, более того, эта убежденность часто поддерживается антипрививочной литературой — дескать, это врачи виноваты в осложнениях, потому что «даже не удосужились назначить хоть какие-нибудь анализы». Парадоксальность ситуации усугубляется еще и тем, что, во-первых, никто не может сказать, какие все-таки анализы нужны, а во-вторых, спрос на обследования готовы удовлетворить множество коммерческих лабораторий, предлагающие многочисленные, но малодостоверные «пробы на прививки» или «допрививочные анализы».

Есть еще один нюанс, касающийся обследования перед прививками, — развитие вакцино-ассоциированных инфекций у детей с невыявленным до вакцинации тяжелым врожденным иммунодефицитом (напомню, что риск крайне мал: 1/64 000 – прим. автора). Это, кстати, один из аргументов тех, кто считает, что прививаться надо попозже (после года). Вот если бы мы не делали прививку БЦЖ на третий день после рождения, а вместо этого за ребенком понаблюдали да плюс провели обследование его иммунологического статуса — так мы бы вовремя выявили иммунодефицит, и у ребенка не было бы генерализованной БЦЖ-инфекции.

С грустью приходится признавать, что формальная правота этого утверждения не имеет никакого практического выхода. Во-первых, массовое обследование иммунологического статуса не могут себе позволить даже экономически развитые страны, во-вторых, и это, пожалуй, главное, — современная медицина не имеет эффективных способов лечения тяжелых врожденных иммунодефицитов. Обследование поможет избежать фатальной прививки, но не защитит от рокового стафилококка или неизбежного ротавируса» (Евгений Комаровский, врач-педиатр) [8].