оральные живые вакцины
Можно ли кормить грудью после вакцинации против полиомиелита (ОПВ) или ротавируса?
Часто матерям запрещают кормить детей грудью как до, так и после этих прививок. Нет, врачи не против грудного вскармливания — они опасаются, что материнские антитела в грудном молоке могут ослабить или даже инактивировать действие вакцины, и ребенок будет не защищен от заболевания. Правомерна ли такая рекомендация?
Живая полиовакцина
В инструкции к российской ОПВ написано, что ее нельзя «запивать водой или какой-либо другой жидкостью» [2]. Есть или пить в течение часа после прививки тоже крайне не рекомендуется. Однако, судя по имеющимся документам, это — не более чем перестраховка и устарелый миф.
История вопроса
Начиная с 50-х годов XX века было замечено, что у детей из стран третьего мира иммунный ответ на ОПВ хуже, чем ожидалось. Были высказаны предположения, что это происходит из-за грудного вскармливания. Что ж, провели серии исследований. Оказалось, что антитела (IgA) ко всем типам полиовируса, действительно, могут присутствовать в грудном молоке
Живая полиовакцина
В инструкции к российской ОПВ написано, что ее нельзя «запивать водой или какой-либо другой жидкостью» [2]. Есть или пить в течение часа после прививки тоже крайне не рекомендуется. Однако, судя по имеющимся документам, это — не более чем перестраховка и устарелый миф.
История вопроса
Начиная с 50-х годов XX века было замечено, что у детей из стран третьего мира иммунный ответ на ОПВ хуже, чем ожидалось. Были высказаны предположения, что это происходит из-за грудного вскармливания. Что ж, провели серии исследований. Оказалось, что антитела (IgA) ко всем типам полиовируса, действительно, могут присутствовать в грудном молоке
Источник: Ruth A. Lawrence, Robert M. Lawrence, MD: «Breastfeeding. A guide for the medical profession» [3]
Правда, наличие антител — дело индивидуальное и вовсе не означает, что они априори будут находиться в грудном молоке (то есть данное правило касается лишь тех, кто болел или сохранил иммунитет после прививки). Однако, благодаря подобным опасениям появилась рекомендация прерывать ГВ минимум на 1 час до и после прививки ОПВ (что во многих случаях несет дополнительные трудности для матерей).
Однако уже в 1970-х годах появилось первое исследование, которое не выявило взаимосвязи между кормлением грудью до или после прививития ОПВ (30 и 15 минут) и иммунным ответом на живую полиовакцину: «иммунный ответ был приблизительно одинаковым во всех группах грудных детей, независимо от графиков и методов их кормления. Таким образом, грудное вскармливание не оказывает ингибирующего действия на выработку антител у младенцев после введения ОПВ*».
Современная точка зрения
«В настоящее время в научной литературе подчеркивается, что для младенцев старше 6 недель рекомендован ранний возраст вакцинации, и нет указаний на необходимость прерывать грудное вскармливание в связи с иммунизацией ОПВ**» [3]. Мало того, было обнаружено, что дети, которых кормили грудью более 6 месяцев, имели более высокие титры антител после прививки живой полиовакциной***, нежели дети, которых кормили грудью меньше полугода или которые были полностью на искусственном вскармливании [3].
И, наконец, в 2009 году в журнале Journal of Travel Medicine вышла большая аналитическая статья Breastfeeding travelers: precautions and recommendations со множеством ссылок на научные исследования, которая рассматривала вопросы вакцинации кормящей матери, в том числе и проблему влияния грудного молока на иммунный ответ у грудничков после ОПВ: «Несмотря на присутствие материнских антител в молозиве (африканских женщин), ОПВ, вводимая детям на 3-й день жизни, обладала защитными свойствами у 57% привитых младенцев. Грудное молоко ненадолго подавляло выработку антител после вакцинации ОПВ, однако этот эффект носил временный характер. Поэтому рекомендация отказываться от грудного вскармливания при введении пероральных вакцин против полиомиелита младенцам в возрасте до 6 недель не получила подтверждения****». Замечу, что детей старше 6-ти недель это тоже касается (подробности здесь).
Вакцина против ротавируса
Подобные опасения существуют и в отношении влияния грудного молока на вакцинацию живой ротавирусной вакциной. Возникли они из-за данных о сниженной эффективности и иммуногенности вакцины против этой инфекции в странах третьего мира, в том числе в Индии и Африке [5]. (Сниженная иммуногенность и эффективность не означают нулевой или близкий к нулю защитный эффект.)
Факты
Моновакцина против ротавируса имеет в среднем 90% эффективность в Финляндии, 70% — в Латинской Америке и только 40-60% — в Азии и Южной Африке. Пятивалентный «РотаТек» в среднем дает 90% защиту от тяжелого течения ротавируса в США и Финляндии и лишь 60% — в странах третьего мира [5]. Хочу заметить, что для жителей России данные по Африке, Азии и Латинской Америке совершенно неактуальны.
Влияет ли грудное вскармливание на эффективность привития ротавирусных вакцин?
На самом деле точного ответа здесь нет. Как нет и точных сведений почему у детей из Латинской Америки, Азии и Африки вакцины против ротавируса имеют более низкую иммуногенность, чем в США или в ЕС: на это влияет целый комплекс причин, а не исключительно одно грудное вскармливание.
Безусловно, в сообществах с низким уровнем санитарии, гигиены и, соответственно, более высокой предрасположенностью и распространенностью ротавирусной инфекции, грудное молоко может оказывать небольшое влияние на снижение эффективности вакцинации. Однако, оно вряд ли имеет большое (и тем более первостепенное) значение [6].
Факты
В исследовании Effect of breastfeeding on immunogenicity of oral live-attenuated human rotavirus vaccine: a randomized trial in HIV-uninfected infants in Soweto, South Africa было установлено, что отсутствие грудного вскармливания в течение 1 часа до и после прививки не имело значительного влияния на иммунный ответ к вакцине против ротавируса.
Похожие результаты были и в исследовании Contribution of Maternal Immunity to Decreased Rotavirus Vaccine Performance in Low- and Middle-Income Countries. В нем, кстати, авторы обращают внимание на то, что более высокие уровни специфичных плацентарных антител IgG способствовали снижению иммуногенности вакцины.
Взаимосвязь иммунного ответа на вакцину против ротавируса с кормлением грудью была-таки обнаружена в исследовании Breastfeeding linked to the reduction of both rotavirus shedding and IgA levels after Rotarix® immunization in Mexican infants: «Младенцы, которые были исключительно/преимущественно на грудном вскармливании, с меньшей вероятностью выделяли вакцинный вирус с калом, чем те, которых кормили смесью (22% против 43%). У детей, которые находились на грудном вскармливании, также были более низкие титры противовирусных антител IgA, после первой и даже второй дозы вакцины».
Кому интересно как именно оценивается защитный эффект вакцинации против ротавируса в странах Азии, прочитайте Quantifying the Impact of Natural Immunity on Rotavirus Vaccine Efficacy Estimates: A Clinical Trial in Dhaka, Bangladesh (PROVIDE) and a Simulation Study. Это довольно-таки интересно — ведь в данном случае эффективность вакцинации оценивается не по результатам лабораторных тестов, а в «полевых» условиях через призму сравнения привитых детей с переболевшими в раннем младенчестве. И именно на фоне естественной иммунизации эффективность вакцинации кажется более низкой: 80%***** в отношении снижения ротавирусных диарей после перенесенного заболевания против 70% после вакцинации.
Однако в цивилизованных странах ситуация иная, и эффективность вакцины выше. Поэтому в этих странах даже не стоит вопроса о том, что грудное вскармливание может иметь влияние на иммуногенность вакцин против ротавируса. Следовательно, в ЕС, США и РФ (по крайней мере, в европейской части) можно кормить грудью до и после прививки — это не отразится на эффективности защиты.
Справка
Пятивалентную вакцину против ротавируса «РотаТек» прививают курсом из 3 доз с интервалом в 4−6 недель. Первую дозу — между 6 и 12 неделей жизни, третью — не позже 8 месяцев (чаще всего график вакцинации против ротавируса выглядит так: прививки в 2, 4, и 6 месяцев). Rotarix (моновалентная вакцина, не зарегистрирована в РФ) вводят 2 раза в 2 и 4 месяца [7, 8].
Догоняющая вакцинация: первая доза вводится не позже возраста в 14 недель (104 день жизни). Более старших детей против ротавируса обычно не прививают, однако, если 15-недельный ребенок получил первую дозу вакцины, то курс продолжают. Тем не менее, вакцинация запрещена позже 8 месяцев даже в случае если курс не закончен [7].
Однако уже в 1970-х годах появилось первое исследование, которое не выявило взаимосвязи между кормлением грудью до или после прививития ОПВ (30 и 15 минут) и иммунным ответом на живую полиовакцину: «иммунный ответ был приблизительно одинаковым во всех группах грудных детей, независимо от графиков и методов их кормления. Таким образом, грудное вскармливание не оказывает ингибирующего действия на выработку антител у младенцев после введения ОПВ*».
Современная точка зрения
«В настоящее время в научной литературе подчеркивается, что для младенцев старше 6 недель рекомендован ранний возраст вакцинации, и нет указаний на необходимость прерывать грудное вскармливание в связи с иммунизацией ОПВ**» [3]. Мало того, было обнаружено, что дети, которых кормили грудью более 6 месяцев, имели более высокие титры антител после прививки живой полиовакциной***, нежели дети, которых кормили грудью меньше полугода или которые были полностью на искусственном вскармливании [3].
И, наконец, в 2009 году в журнале Journal of Travel Medicine вышла большая аналитическая статья Breastfeeding travelers: precautions and recommendations со множеством ссылок на научные исследования, которая рассматривала вопросы вакцинации кормящей матери, в том числе и проблему влияния грудного молока на иммунный ответ у грудничков после ОПВ: «Несмотря на присутствие материнских антител в молозиве (африканских женщин), ОПВ, вводимая детям на 3-й день жизни, обладала защитными свойствами у 57% привитых младенцев. Грудное молоко ненадолго подавляло выработку антител после вакцинации ОПВ, однако этот эффект носил временный характер. Поэтому рекомендация отказываться от грудного вскармливания при введении пероральных вакцин против полиомиелита младенцам в возрасте до 6 недель не получила подтверждения****». Замечу, что детей старше 6-ти недель это тоже касается (подробности здесь).
Вакцина против ротавируса
Подобные опасения существуют и в отношении влияния грудного молока на вакцинацию живой ротавирусной вакциной. Возникли они из-за данных о сниженной эффективности и иммуногенности вакцины против этой инфекции в странах третьего мира, в том числе в Индии и Африке [5]. (Сниженная иммуногенность и эффективность не означают нулевой или близкий к нулю защитный эффект.)
Факты
Моновакцина против ротавируса имеет в среднем 90% эффективность в Финляндии, 70% — в Латинской Америке и только 40-60% — в Азии и Южной Африке. Пятивалентный «РотаТек» в среднем дает 90% защиту от тяжелого течения ротавируса в США и Финляндии и лишь 60% — в странах третьего мира [5]. Хочу заметить, что для жителей России данные по Африке, Азии и Латинской Америке совершенно неактуальны.
Влияет ли грудное вскармливание на эффективность привития ротавирусных вакцин?
На самом деле точного ответа здесь нет. Как нет и точных сведений почему у детей из Латинской Америки, Азии и Африки вакцины против ротавируса имеют более низкую иммуногенность, чем в США или в ЕС: на это влияет целый комплекс причин, а не исключительно одно грудное вскармливание.
Безусловно, в сообществах с низким уровнем санитарии, гигиены и, соответственно, более высокой предрасположенностью и распространенностью ротавирусной инфекции, грудное молоко может оказывать небольшое влияние на снижение эффективности вакцинации. Однако, оно вряд ли имеет большое (и тем более первостепенное) значение [6].
Факты
В исследовании Effect of breastfeeding on immunogenicity of oral live-attenuated human rotavirus vaccine: a randomized trial in HIV-uninfected infants in Soweto, South Africa было установлено, что отсутствие грудного вскармливания в течение 1 часа до и после прививки не имело значительного влияния на иммунный ответ к вакцине против ротавируса.
Похожие результаты были и в исследовании Contribution of Maternal Immunity to Decreased Rotavirus Vaccine Performance in Low- and Middle-Income Countries. В нем, кстати, авторы обращают внимание на то, что более высокие уровни специфичных плацентарных антител IgG способствовали снижению иммуногенности вакцины.
Взаимосвязь иммунного ответа на вакцину против ротавируса с кормлением грудью была-таки обнаружена в исследовании Breastfeeding linked to the reduction of both rotavirus shedding and IgA levels after Rotarix® immunization in Mexican infants: «Младенцы, которые были исключительно/преимущественно на грудном вскармливании, с меньшей вероятностью выделяли вакцинный вирус с калом, чем те, которых кормили смесью (22% против 43%). У детей, которые находились на грудном вскармливании, также были более низкие титры противовирусных антител IgA, после первой и даже второй дозы вакцины».
Кому интересно как именно оценивается защитный эффект вакцинации против ротавируса в странах Азии, прочитайте Quantifying the Impact of Natural Immunity on Rotavirus Vaccine Efficacy Estimates: A Clinical Trial in Dhaka, Bangladesh (PROVIDE) and a Simulation Study. Это довольно-таки интересно — ведь в данном случае эффективность вакцинации оценивается не по результатам лабораторных тестов, а в «полевых» условиях через призму сравнения привитых детей с переболевшими в раннем младенчестве. И именно на фоне естественной иммунизации эффективность вакцинации кажется более низкой: 80%***** в отношении снижения ротавирусных диарей после перенесенного заболевания против 70% после вакцинации.
Однако в цивилизованных странах ситуация иная, и эффективность вакцины выше. Поэтому в этих странах даже не стоит вопроса о том, что грудное вскармливание может иметь влияние на иммуногенность вакцин против ротавируса. Следовательно, в ЕС, США и РФ (по крайней мере, в европейской части) можно кормить грудью до и после прививки — это не отразится на эффективности защиты.
Справка
Пятивалентную вакцину против ротавируса «РотаТек» прививают курсом из 3 доз с интервалом в 4−6 недель. Первую дозу — между 6 и 12 неделей жизни, третью — не позже 8 месяцев (чаще всего график вакцинации против ротавируса выглядит так: прививки в 2, 4, и 6 месяцев). Rotarix (моновалентная вакцина, не зарегистрирована в РФ) вводят 2 раза в 2 и 4 месяца [7, 8].
Догоняющая вакцинация: первая доза вводится не позже возраста в 14 недель (104 день жизни). Более старших детей против ротавируса обычно не прививают, однако, если 15-недельный ребенок получил первую дозу вакцины, то курс продолжают. Тем не менее, вакцинация запрещена позже 8 месяцев даже в случае если курс не закончен [7].
Автор: Анна Ремиш, научный журналист и главный редактор онлайн-журнала для родителей Mommy's Mag
Текст запрещен к копированию без письменного разрешения автора.
Сноски:
* Оригинальная цитата: «Antibody responses to poliovirus types 1, 2, and 3 were determined following one dose and three doses of OPV, and the rates of response were found to be approximately equal in all groups of breast-fed infants irrespective of their feeding schedules, as well as in bottle-fed infants. Thus breast-feeding is shown to have no inhibitory effect on antibody response of infants beyond the newborn period to OPV».
** Оригинальная цитата: «Because oral poliovirus vaccine is a live virus vaccine, that the maternal antibodies would inactivate the live virus was a concern. However, the CDC recommendation is that the same schedule be followed. The current scientific literature indicates that for infants older than 6 weeks, the earliest age of vaccination recommended, no indication exists for withholding breastfeeding in relationship to oral poliovirus vaccine administration, and no need exists for extra doses of vaccine» (Ruth A. Lawrence, Robert M. Lawrence, MD: «Breastfeeding. A guide for the medical profession», стр. 401).
*** Оригинальная цитата: «Infants who are breastfed for longer than 6 months had significantly higher antibody responses to oral poliovirus vaccine than children breastfed for less than 6 months or either of the two formulafed groups» [3, стр. 179].
**** Оригинальная цитата: «Oral polio vaccines (live) administered to breastfed infants on day 3 of life were capable of producing infection in 57% of infants despite maternal antibodies in colostrum. Antibodies in breast milk inhibited newborns' seroconversion following polio immunization. This effect was temporary and it was considered unnecessary to withhold breastfeeding when administering oral polio vaccines to infants >6 weeks of age».
***** И 100% эффект в отношении тяжелой ротавирусной диареи на 2-м году жизни.
Источники:
1. Досье для ВОЗ GlaxoSmithKline Biologicals OPV bivalent type 1 and type 3
2. Инструкция к вакцине полиомиелитной пероральной 1,2,3 типов
3. Ruth A. Lawrence, Robert M. Lawrence, MD: «Breastfeeding. A guide for the medical profession», 7-е издание (2011 год)
4. Заметка доктора T. Jacob John The effect of breast-feeding on the antibody response of infants to trivalent oral poliovirus vaccine в The Journal of Pediatrics 1974 года
5. Sung-Sil Moon и соавторы Inhibitory Effect of Breast Milk on Infectivity of Live Oral Rotavirus Vaccines
6. Mwila K и соавторы, Contribution of Maternal Immunity to Decreased Rotavirus Vaccine Performance in Low- and Middle-Income Countries
7. Immunization Action Coalition: Rotavirus
8. В.К. Таточенко, Н.А. Озерецковский «Иммунопрофилактика-2018» (стр. 142)
Текст запрещен к копированию без письменного разрешения автора.
Сноски:
* Оригинальная цитата: «Antibody responses to poliovirus types 1, 2, and 3 were determined following one dose and three doses of OPV, and the rates of response were found to be approximately equal in all groups of breast-fed infants irrespective of their feeding schedules, as well as in bottle-fed infants. Thus breast-feeding is shown to have no inhibitory effect on antibody response of infants beyond the newborn period to OPV».
** Оригинальная цитата: «Because oral poliovirus vaccine is a live virus vaccine, that the maternal antibodies would inactivate the live virus was a concern. However, the CDC recommendation is that the same schedule be followed. The current scientific literature indicates that for infants older than 6 weeks, the earliest age of vaccination recommended, no indication exists for withholding breastfeeding in relationship to oral poliovirus vaccine administration, and no need exists for extra doses of vaccine» (Ruth A. Lawrence, Robert M. Lawrence, MD: «Breastfeeding. A guide for the medical profession», стр. 401).
*** Оригинальная цитата: «Infants who are breastfed for longer than 6 months had significantly higher antibody responses to oral poliovirus vaccine than children breastfed for less than 6 months or either of the two formulafed groups» [3, стр. 179].
**** Оригинальная цитата: «Oral polio vaccines (live) administered to breastfed infants on day 3 of life were capable of producing infection in 57% of infants despite maternal antibodies in colostrum. Antibodies in breast milk inhibited newborns' seroconversion following polio immunization. This effect was temporary and it was considered unnecessary to withhold breastfeeding when administering oral polio vaccines to infants >6 weeks of age».
***** И 100% эффект в отношении тяжелой ротавирусной диареи на 2-м году жизни.
Источники:
1. Досье для ВОЗ GlaxoSmithKline Biologicals OPV bivalent type 1 and type 3
2. Инструкция к вакцине полиомиелитной пероральной 1,2,3 типов
3. Ruth A. Lawrence, Robert M. Lawrence, MD: «Breastfeeding. A guide for the medical profession», 7-е издание (2011 год)
4. Заметка доктора T. Jacob John The effect of breast-feeding on the antibody response of infants to trivalent oral poliovirus vaccine в The Journal of Pediatrics 1974 года
5. Sung-Sil Moon и соавторы Inhibitory Effect of Breast Milk on Infectivity of Live Oral Rotavirus Vaccines
6. Mwila K и соавторы, Contribution of Maternal Immunity to Decreased Rotavirus Vaccine Performance in Low- and Middle-Income Countries
7. Immunization Action Coalition: Rotavirus
8. В.К. Таточенко, Н.А. Озерецковский «Иммунопрофилактика-2018» (стр. 142)
